Нови психоактивни вещества: важна информация за здравните специалисти
Новите психоактивни вещества (НПВ; също известни като „дизайнерски наркотици“ или, макар и погрешно, „легални наркотици“) е наименование, с което се наричат наркотици, които са новосъздадени или са нови на пазара, и които не са под контрола на Конвенциите за наркотиците на ООН. Съществуването на тези наркотици е резултат от напредъка на научната, индустриалната и любителската химия и те се употребяват поради много от същите причини, които важат и за традиционните незаконни наркотици като канабис, екстази и хероин. Много от НПВ обаче не се откриват с рутинните тестове за наркотици и затова са относително популярни в места като затворите или в професии, където на служителите се правят такива тестове.
НПВ могат също така да са поставени под контрол от законите за наркотиците на различните държави. Например, наркотици като мефедрон или синтетичните агонисти на канабиноидните рецептори (САКР, „Спайс“) често са наричани нови психоактивни вещества, макар вече да са забранени от законите в много страни (включително и от Закона за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите в България).
Мрежата от Системи за ранно предупреждение на Европейския център за мониторинг на наркотици и наркомании (EMCDDA) е открила над 560 НПВ в периода 2005-2014 г. Тези вещества включват редица химически класове и признавайки изключения, общо могат да се класифицират като наркотици, подобни на стимулантите, канабиноидите, халюциногените, дисоциативите, опиоидите и бензодиазепините. Разнообразието и сложността на фармакологията на НПВ, както и потенциалната група от психофармакологични и токсикологични ефекти, които те предизвикват, означават, че е твърде опростено тези вещества да се разглеждат като един клас наркотици, макар че хората често ги обсъждат помежду си именно като такива. Например диазотният оксид („райски газ“) и етизоламът, който е подобен на бензодиазепин, са класифицирани като НПВ, но първото вещество е относително безвредно в сравнение с второто, което е свързано с голям брой смъртни случаи, станали в кратък период от време.
Нови психоактивни вещества: разпространение
Въпреки голямото внимание от страна на обществото, медиите и политиците, разпространението на НПВ сред общото население от пълнолетни и младежи се смята за ниско. Повечето НПВ, открити от EMCDDA, не успяват да се разпространят на пазарите за други наркотици, употребявани за развлечение. Според изследване за Англия и Уелс в 2015/2016 г. по-малко от 1 на 100 (0,7%) възрастни между 16 и 59 г. са съобщили за употреба през последната година. Разпространението е малко по-високо при хората между 16 и 24 г. (2,6%) и учениците между 11 и 15 г. (2,5%).
Изследването предполага, че както е и при традиционните незаконни наркотици, разпространението на употребата на НПВ е много по-високо или е свързано с по-голяма вероятност от вреди в някои субпопулации. Употребяващите НПВ са различни и не трябва да се разглеждат като еднородна група, но групирането на хора с общи характеристики и поведения на употреба е полезно за разбирането на вероятните клинични нужди и отговори.
Високорискови групи
Групи употребяващи НПВ, които са от значение, са посетителите на клубове и фестивали; мъже, които правят секс с мъже; млади хора (които се считат за уязвими заради стадия на развитието си); проблемно употребяващи наркотици (особено хора, които си инжектират наркотици) и тези, които се нуждаят от подкрепа заради психичното си здраве. Особено безпокойство предизвиква употребата на синтетичните агонисти на канабиноидните рецептори („Спайс“) и връзката им с прояви на насилие и вредни ефекти за психичното здраве при затворници (във Великобритания) и при тези, които са бездомни или живеят в условия на бедност.
Тези високорискови групи често имат многобройни и комплексни нужди и употребяват НПВ в среда, насърчаваща вредите. Това означава, че идентифицирането и предоставянето на лечение и интервенции е особено трудно и са необходими по-всеобхватни действия, а не единствено фокусиране върху употребата на наркотици и разстройствата, свързани с наркотици.
Полезни източници
Отчасти заради недостатъчното познаване и разнообразието на новите психоактивни вещества, липсата на доказателства за потенциалните вреди от употребата и появата на нови поведения на употребяващите, работещите в областта на зависимостите и здравните професионалисти съобщават за ниска увереност при работата с употребяващи клиенти и пациенти.
Две скорошни статии, публикувани в British Medical Journal (Трейси и колеги, 2017a; Трейси и колеги, 2017b) имат за цел да помогнат на лекарите, които не са специалисти в областта, да отговорят на хората, идващи при тях във връзка с вероятна употреба на НПВ. Освен тези статии, могат да се използват и други ресурси като Насоките за клиницисти на проект NEPTUNE, Препоръките на EMCDDA за здравни и свързани с наркотиците интервенции за високорискови популации, употребяващи НПВ, както и Пакета с ресурси за НПВ на Министерство на вътрешните работи на Великобритания. Общото при тези инструменти е, че те са изградени върху уменията и компетенциите, които работещите в тази област се очаква вече да притежават.
*Бележка на преводача: В България официалните източници на информация за НПВ са малко, но могат да бъдат използвани ресурсите на EMCDDA, на Системата за ранно предупреждение към Националния фокусен център и Годишния доклад по проблемите, свързани с наркотиците и наркоманиите в България (2017 г.).
Нови психоактивни вещества: групи
Трейси и колегите му дават кратък преглед на фармакологията и токсикологията на четири големи групи НПВ:
- стимуланти (например мефедрон);
- канабиноиди (синтетични агонисти на канабиноидните рецептори, САКР);
- халюциногени (например метоксетамин от серията NBOMe) ;
- депресанти (например НПВ, подобни на бензодиазепини и опиоди като флубромазепам и AH-7291).
Тази категоризация е полезна за остри прояви, тъй като макар и да се появяват данни от изследвания за някои разлики, в общи линии клиничните прояви са подобни на тези на традиционните класове наркотици, които са по-познати на лекарите. И наистина, в двете статии на Дерек Трейси повечето от препоръките и информацията са основани на подходи, заимствани от отговори на наркотици като хероин, канабис и кокаин. Това отчасти е заради важността да се надграждат съществуващите клинични умения, но също и заради практични съображения – без токсикологичен скрининг нито лекарят, нито пациентът е вероятно да знаят какъв точно наркотик може да е свързан с проявите. Информацията за НПВ, давана от пациентите, не е особено надеждна заради нелегалния пазар, бързо променящото се естество на продуктите на пазара за НПВ и използването на изрази на местен жаргон.
Същите, но различни
Не е изненадващо, че са отбелязани някои важни разлики между НПВ и съответстващите им традиционни вещества. Метоксетамин, който първоначално е продаван като алтернатива на дисоциативния наркотик кетамин, причинява много от острите увреждания, типични за кетамина, и по същия начин е токсичен за бъбреците и пикочния мехур. Но в същото време, метоксетамин повишава повече кръвното налягане и води до някои възбуждащи ефекти, които липсват при кетамина, като тахикардия (учестена сърдечна дейност) и атаксия (нестабилност).
Но включването на конкретни НПВ в някакви насоки за работа понякога е проблематично. Метоксетаминът е бил популярен за кратко преди няколко години, но след като е забранен от закона, продажбите му спират и скоро след това е заместен с други дисоциативни наркотици от групата на арилциклохексиламините, за които се знае по-малко.
Най-широко е разпространена канабиноидната група НПВ (САКР). Макар да има важна дискусия около доказателствата за потенциалните вреди за психичното здраве от канабиса, той причинява малко от острите увреждания, свързани със САКР (често описвани съвсем погрешно като „синтетичен канабис“). Освен че те са свързани със смъртни случаи (8 са били регистрирани във Великобритания през 2015 г.), прегледи на болнични случаи показват профили, вариращи от по-често срещани възбуда и гадене (обикновено преминаващи след успокояване и симптоматични грижи) до по-редки, но по-сериозни усложнения, изискващи хоспитализиране – включително сърдечно-съдови инциденти (включително инфаркт на миокарда и исхемичен инсулт), хиперемезис (тежко гадене и непрекъснато повръщане) и психиатрични усложнения (включително първи епизод на психоза, параноя, мисли за самонараняване/самоубийство, халюцинации, самонараняване, паника, тревожност, заблуда на Капграс, кататония).
Понастоящем няма доказателства, които да показват, че употребяващите НПВ са в по-висок риск от психични заболявания, но един анализ на епикризи на пациенти, напускащи психиатричните отделения в една голяма шотландска болница, показва, че е била установена употреба на НПВ при 22,2% от приетите пациенти за 6-месечен период (483 души). Лекарите също така са преценили, че употребата на НПВ е допринесла за психиатричните симптоми в 59,3% от случаите.
Проучвания на поредици от случаи показват, че САКР могат да предизвикат симптоми на физическа абстиненция (в допълнение на психологическата абстиненция, спомената от Трейси и колегите му), които са по-изразени от тези, предизвикани от канабис, но хората могат да потърсят лечение заради употребата поради много различни причини, а не само заради „зависимост“ (например влиянието на употребата на вещества върху взаимоотношенията, работата, образованието и проблемите със закона).
Данни от Британската национална система за мониторинг на лечението на наркомании (NDTMS) показват, че през 2015/16 г. е имало 2042 нови случаи на хора, потърсили лечение в службите в Англия заради употреба на НПВ, като преобладаващият брой от тях е бил свързан с употребата на САКР. Това число е нараснало от 320 през 2013/14 г. отчасти заради по-доброто събиране на данни, но също и заради откриването на нови услуги специално за употребяващи НПВ, и заради появата на свързани с НПВ вреди след продължителна употреба при някои употребяващи. В същото време новите случаи на хора, потърсили лечение заради екстази са били 1318, заради мефедрон – 1647 и заради канабис – 7095.
Интервенция или насочване?
Трейси и колегите му препоръчват насочване към служби за лечение на наркотични зависимости, когато е подходящо, но не е сигурно дали тези служби са оптимално ориентирани към подкрепа на тези, които имат нужди, свързани с НПВ. Когато пациент сподели за употреба на НПВ, авторите предлагат използването на мотивационно интервюиране (МИ), за да го насърчат да мисли върху поведението си на употреба с идея за постигането на промени. Макар и ограничени, доказателствата показват, че МИ работи най-ефективно, когато е съчетано с когнитивно-поведенческа терапия.
Систематични прегледи и мета-анализи на скрининга и подходите на кратки интервенции (включително МИ), предоставени в първичната грижа/болничната среда, дават някакви доказателства, че те могат да бъдат ефективни за намаляване на алкохолната употреба, но клиничната значимост на ефектите, наблюдавани в изпитвания с кратки интервенции, остава под въпрос. От друга страна, ефективността на МИ върху употребата на незаконни вещества (добавяйки към тях и НПВ) не е достатъчно проучена в първичната грижа/болничната среда.
Инжекционна употреба на нови психоактивни вещества
Новите психоактивни вещества носят допълнителни поведенчески рискове. За някои нови стимуланти (например етилфенидат) се съобщава, че се инжектират по няколко пъти на ден в епизоди на продължителна употреба. Полицията в Шотландия е предоставила данни от наблюдения на такива продължителни епизоди на инжектиране в нехигиенични условия, споделяне на спринцовки и игли, високорискови инжекционни практики (например инжектиране в слабините), неподходящо приготвяне на наркотиците (например използване на разяждаща цитрусова киселина, когато такава не е необходима) и наранявания заради загуба на двигателен контрол като резултат от интоксикацията. Такива рискови фактори могат да лежат в основата на връзката между инжектирането на новото психоактивно вещество алфа-пиролидиновалерофенон (α-PVP) и ХИВ инфекциите сред бездомните инжекционно употребяващи в Дъблин (Ирландия) и стафилококовите и стрептококови инфекции сред хората, инжектиращи си етилфенидат в Единбург (Шотландия).
